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Actualités
01.07.2008
-  élections
Bienvenue
L E S   C A H I E R S   D E 
             L ' A F R I Q U E
            R e v u e   d'é t u d e   e t   d e   r é f l e x i o n   s u r   l e   m o n d e   a f r i c a i n


Des acquis fragiles










Oui, la maladie du
sommeil sévit encore !

  Françis J. Louis et Père P. Simarro*  
                                                                                         






* Francis J. Louis et Père P. Simarro sont médecins à l’Organisation Mondiale de la santé, CDS/CPE/ZFK, à Yaoundé, Cameroun.








   Faites l’essai de demander à quiconque s’il a entendu parler de la maladie du sommeil. Immanquablement, vous obtiendrez d’abord un éclat de rire, le temps de réfléchir à la question posée, puis une question du genre :

    « c’est pas la mouche tsétsé ? ».

Et c’est tout. N’essayez pas non plus de lui demander s’il a entendu parler d’Eugène Jamot, vous courrez droit à la déception la plus totale. Sauf si vous posiez cette question à Saint-Sulpice-Les-Champs dans la Creuse 11 Trajan Saint-Inès, J’avais 20 ans… ou la mission, Nicolas Ed., Niort 1954. , ou au Cameroun, ou à un vieux médecin, ancien de « la coloniale ». Rares sont les gens qui se souviennent encore de cet homme qui a pourtant été pressenti pour le Prix Nobel en 1931 !

D’où vient cette indifférence ? La maladie du sommeil a toujours été méconnue, à un point qu’aujourd’hui encore, elle est l’archétype des maladies négligées.

Trajan Saint-Inès, qui a été en 1928 un des acteurs de la lutte contre la maladie dans l’est du Cameroun, sous les ordres de Jamot, écrivait 2 :
« Jamot n’a pas tué la maladie du sommeil, il suffit d’aller là-bas pour s’en rendre compte lorsque, brusquement, au coude d’une piste ou sur la place d’un village, surgit un de ces fantômes noirs. Sous le soleil – ou sous l’immense, infinie, étale couche de mercure du ciel équatorial – le squelette spectral s’avance avec des hésitations d’ivrogne, jusqu’à ce qu’il tombe, et alors la mort n’est plus loin. Car le sommeilleux ne meurt pas de sa maladie, il meurt de consomption, il meurt de faim. On essaie de le sauver, on met de la nourriture près de lui, mais il dort. De temps en temps, sa main, machinale, essaie de porter la nourriture à sa bouche, retombe… Ce n’est plus qu’un paquet d’os avec de la peau noire collée dessus… Non, Jamot n’a pas tué la maladie du sommeil, mais il a réussi quelque chose d’aussi important, ou presque : il a prouvé qu’elle existait.

On ne la voyait donc pas ? Non, on ne la voyait pas. Ou plutôt, on ne voulait pas la voir »


De fait, parce qu’elle frappe les populations des zones rurales les plus reculées, la maladie du sommeil reste trop souvent méconnue dans les capitales où s’élaborent les grandes orientations politiques. Et ce n’est que lorsque la maladie représente un mécompte économique important pour la société que celle-ci réagit, le plus souvent avec efficacité.


C’est ainsi que dans les années vingt, une grande épidémie a secoué tout le bassin du Congo, privant la puissance coloniale de la main d’œuvre indispensable à la réalisation des grands chantiers du moment : routes, chemin de fer Congo-Océan, etc. Jamot et Muraz, médecins militaires, sont alors affectés à la lutte contre la trypanosomiase. Muraz mis en place une lutte de grande envergure dans tout le sud du Tchad et le nord de l’actuelle Centrafrique. Jamot opèra d’abord sur les rives de la Nana, dans le nord de la Centrafrique, puis au Cameroun où la nouvelle possession française est littéralement décimée par la maladie. C’est pour Jamot et ses équipes l’occasion de mettre en place une nouvelle stratégie de lutte particulièrement efficace, qui fut le fondement de ce que l’on appelle aujourd’hui la lutte contre les grandes endémies. Cette lutte continua bien après Jamot et Muraz, dans les 36 états d’Afrique inter tropicale concernés par la maladie, jusqu’aux indépendances de ces pays, dans les années soixante.


Les résultats obtenus alors sont tels que l’on peut croire la maladie éradiquée : de plus de 30 000 nouveaux cas par an en 1920, on est tombé à moins de 100 en 1960. Manquant de crédits pour une politique sanitaire élargie et confrontés à des priorités sanitaires plus aiguës que la maladie du sommeil, la protection de la mère et de l’enfant, le paludisme, le tétanos néonatal, et tant d’autres encore, les jeunes Etats déshabillent Pierre pour habiller Paul : les techniciens spécialisés dans la lutte contre la maladie du sommeil sont affectés à d’autres tâches, les crédits alloués sont diminués de manière drastique quand ils ne sont pas purement et simplement supprimés. Les infrastructures et l’équipement vieillissent et ne sont pas remplacés. La lutte continue quand même, vaille que vaille, le plus souvent du fait de coopérations bilatérales avec l’ancienne puissance coloniale, mais sans guère de soutien politique au niveau national.


Au niveau mondial, de nouveaux concepts tels que les soins de santé primaire ou les soins intégrés, viennent donner à la lutte contre la maladie du sommeil, archétype de la lutte verticale faite sur le terrain par des équipes spécialisées venues de la capitale, une image négative qui vient encore compliquer les choses : la maladie n’est plus un problème de santé publique et ceux qui s’en préoccupent encore appliquent une stratégie verticale héritée de l’ère coloniale. On s’empresse alors de jeter aux oubliettes de l’Histoire cette maladie devenue quasiment honteuse.


Et trente ans plus tard, dans les années quatre-vingt dix, la situation est redevenue celle qui avait prévalu dans les années vingt : la maladie a redémarré un peu partout, atteignant même un stade épidémique dans plusieurs foyers du Tchad, de Centrafrique, du Soudan, d’Angola, de République Démocratique du Congo, etc. En 1994, l’Organisation Mondiale de la Santé lance un cri d’alarme pour réveiller les consciences. Mais les choses n’évoluent que très lentement : il n’y a pratiquement plus d’équipes spécialisées en place (avec les exceptions notables de la République Démocratique du Congo et de l’Angola), les programmes nationaux de lutte sont souvent déstructurés, le financement manque et les bailleurs de fonds potentiels ne sont pas sensibilisés à cette lutte. Pis encore : les laboratoires pharmaceutiques envisagent l’arrêt de la production, non rentable, des rares médicaments efficaces dans le traitement de la maladie. Enfin, ça et là, des troubles sociaux viennent encore compliquer les choses. Il faut donc pratiquement repartir de zéro dans tous les pays.


Le renouveau dans la lutte


La relance de la lutte contre la maladie du sommeil passe par la conjonction de plusieurs facteurs : une prise de conscience à tous les niveaux de la nécessité de cette lutte, un soutien politique fort à cette initiative, la mise en place de moyens suffisants en hommes, en matériels et en médicaments, la définition et l’application d’une stratégie de lutte simple et efficace.


Le cri d’alarme de l’Organisation Mondiale de la Santé a été lancé à un moment où les organisations internationales, humanitaires et caritatives prenaient conscience de la « mise sur le côté » d’un certain nombre de maladies, pour des raisons diverses. Ainsi a émergé le concept de « maladies négligées » dont la maladie du sommeil est en quelque sorte devenue le porte-drapeau, ce qui l’a sortie de l’anonymat en la mettant sur le devant de la scène internationale.


En écho à cette notoriété nouvelle, les responsables politiques des pays africains concernés répondent par un soutien politique très fort : en juillet 2000, lors du 36ème sommet de l’OUA, est lancée l’idée de la Pan African Tsetse and Trypanosomiasis Eradication Campaign (P.A.T.T.E.C.), qui devient réalité en octobre 2001 à Pretoria, lors de la 26ème réunion du Conseil scientifique international pour la recherche et la lutte contre les trypanosomiases. Cette volonté politique est réaffirmée en novembre 2001 lors de la 31ème conférence de la FAO à Rome, en mai 2003 lors de la 57ème Assemblée mondiale de la santé à Genève et elle aboutit en mai 2004 à l’adoption d’une résolution pour l’élimination de la trypanosomiase humaine africaine comme problème de santé publique, lors de la 58ème Assemblée mondiale de la santé, toujours à Genève.

Quel est l’importance de cet engagement politique réel ?

 C’est le feu vert indispensable à toute action qui s’inscrit dans la durée et, plus encore, qui impose à tous les opérateurs de la santé concernés une action immédiate et des résultats patents. La barre est haute puisqu’il n’est demandé rien moins que l’éradication de la maladie et de son vecteur. De nos jours, cet objectif est encore irréaliste, mais à défaut d’éradication 3, on peut viser l’élimination 4, comme cela a été proposé en 2004 à Genève.


L’industrie pharmaceutique réagit également à cette prise de conscience internationale de la gravité de la situation : non seulement elle reprend la production des médicaments spécifiques de la trypanosomiase, mais, dans le cadre d’un accord de partenariat public-privé avec l’OMS signé en mai 2001, elle en assure la donation gratuite jusqu’en 2006. Ce geste est une véritable bouffée d’oxygène pour les programmes nationaux de lutte, qui peuvent dorénavant allouer à la lutte les fonds autrefois destinés à l’achat des trypanocides. Mais plus encore, cet accord de partenariat alloue aussi à l’OMS des fonds pour renforcer la lutte sur le terrain, environ 2 millions de dollars américains par an jusqu’en 2006, et pour développer la recherche sur de nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques.

Ainsi sont réunies en 2001 toutes les conditions pour la relance de la lutte. Pour autant, cette relance n’est pas si simple à mettre en œuvre.


La lutte contre la maladie du sommeil


Le premier travail a été un travail d’inventaire : état des programmes nationaux de lutte, besoin en hommes, matériels et réactifs, situation de la maladie du sommeil dans les 259 foyers recensés en Afrique inter tropicale, stratégies diagnostiques utilisées, schémas thérapeutiques employés, etc. Il est très vite apparu que la plupart des programmes nationaux étaient désorganisés et qu’il n’y avait plus aucune homogénéité entre les différentes stratégies de lutte. Une remise à niveau des programmes a été immédiatement entreprise. Ce travail en profondeur a porté sur le recrutement et la formation des personnels, la réhabilitation des infrastructures, l’harmonisation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques.


En conséquence du soutien politique fort des Etats, un important effort de recrutement de techniciens pour la lutte contre la maladie du sommeil a été réalisé partout où le besoin s’en faisait sentir. Les responsables des programmes nationaux ont reçu une formation de très haut niveau, à Marseille (2000), Lyon (2001), Lisbonne (2003). Un nouveau cours est programmé à Tunis en 2005. Les techniciens, nouveaux ou chevronnés, bénéficient d’une formation sur le terrain grâce à un nouveau concept : une prospection est organisée dans un foyer particulièrement actif, avec l’équipe de lutte en charge de ce foyer renforcée de techniciens experts des programmes nationaux voisins. Dans cette nouvelle méthode de travail particulièrement fructueuse, il y a partage d’expertises et acquisition des nouvelles stratégies tout en dépistant et traitant un nombre important de malades. La formule remporte un réel succès et est appelée à une diffusion très large.


Les infrastructures ont été réhabilitées (Centrafrique, Congo) ou sont en passe de l’être (Guinée). Les programmes nationaux ont été dotés en véhicules, en matériel informatique et en matériel de laboratoire. Sur le terrain, une méthodologie diagnostique simple a été mise en place : associant diagnostic clinique et sérologique, elle est actuellement celle qui permet le meilleur rendement pour une équipe réduite à 6 techniciens. Elle permet l’examen de 300 à 400 personnes par jour en zone d’hyperendémie, de 600 en zone faiblement touchée par la maladie. Résultat de l’analyse critique de toutes les techniques utilisées sur le terrain, elle répond parfaitement à l’un des postulats de Jamot qui spécifiait que, parmi toutes les méthodes diagnostiques possibles, il fallait « choisir des moyens de lutte efficaces et utilisables à grande échelle ». Elle a en outre pour premier résultat probant d’harmoniser les méthodes de travail. Ainsi se trouvent mises en place l’habitude de travailler ensemble, hors des contraintes des frontières, avec une méthodologie unique, efficace et de grand rendement.


Harmonisation aussi dans le traitement : définition du cas, définition du stade de la maladie, choix du traitement et de la posologie, mise en place du traitement dans les villages, etc. Des études sur le terrain conduites par l’institut tropical suisse avec l’appui des programmes nationaux et de l’OMS, ont permis de définir des schémas thérapeutiques plus courts, mieux adaptés aux réalités du terrain et, partant, beaucoup mieux acceptés par les populations. 


Cette nouvelle manière de travailler, assez révolutionnaire quand on y pense, a été mise au service d’une stratégie d’ensemble qui a été résumée dans le concept d’élimination. Des réunions de travail avec les responsables des programmes de lutte ont eu lieu à Yaoundé (février 2002), à Libreville (février 2004) et à Bamako (juin 2004). Deux autres réunions sont prévues en 2005, à Luanda et Kinshasa. Ces réunions ont permis d’approfondir ce que recouvre le concept d’élimination quand on l’applique à la maladie du sommeil : action au niveau des foyers et non globalisation à l’échelle du pays ou du continent ; définition du foyer, de sa population, de la prévalence de la maladie dans le foyer ; choix d’une stratégie en fonction de la prévalence définie ; options thérapeutiques, etc. Il n’y a plus ici de règles édictées à des programmes nationaux de lutte qui n’auraient plus qu’à les appliquer sans raisonnement ni critique, mais une réflexion commune pour des propositions adaptées à la situation de chaque pays.



2004 : dix ans après le cri d’alarme de l’OMS, où en est la maladie ?


On peut présenter la situation de manière rassurante : environ quatre-vingt équipes des programmes nationaux de lutte travaillent dans les 21 pays encore concernés par la maladie ; des organisations caritatives et humanitaires apportent un soutien important dans plusieurs pays (Soudan, RD Congo, Centrafrique, Congo, Angola, …) ; les méthodes de dépistage, les critères diagnostiques et les principes thérapeutiques sont communs à tous ; quinze mille malades sont dépistés et correctement traités chaque année ; la maladie est contrôlée dans de nombreux foyers.


Tout va bien alors ? Peut-être car les acquis sont fragiles et demandent à être consolidés. Et il faut sans cesse craindre que, comme on l’a déjà malheureusement constaté, crier victoire trop tôt ne fasse retomber rapidement cette maladie dans l’oubli. Les choses vont mieux, mais gardons-nous de baisser les bras trop vite, la trypanosomiase n’attend que cela pour repartir de plus belle.

Oui, la maladie du sommeil existe encore et fait encore des milliers de victimes chaque année. Il faut continuer la lutte, partout et obstinément.




F. J. L. et P. S.





Notes :

1     Village natal d'Eugène Jaémmot, où la mémoire de son oeuvre est pieusement entretenue. Un musée est en cours d'installation.

2   Trajan Saint-Inès, J’avais 20 ans… ou la mission, Nicolas Ed., Niort 1954.

3  L’éradication se définit comme la réduction permanente à zéro et à l’échelle mondiale de l’incidence d’une infection causée par un agent spécifique, à la suite d’efforts délibérés.

4    L’élimination est la réduction à zéro de l’incidence d’une affection causée par un agent spécifique, dans un espace géographique défini, à la suite d’efforts délibérés. Il y a donc une différence d’échelle entre l’éradication, mondiale, et l’élimination, locale.