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Actualités
01.07.2008
-  élections
Bienvenue
L E S   C A H I E R S   D E 
             L ' A F R I Q U E
            R e v u e   d'é t u d e   e t   d e   r é f l e x i o n   s u r   l e   m o n d e   a f r i c a i n


Les villes arfricaines










Des territoires de
santé particuliers


                                                                                    Florence Fournet, Gérard Salem *                   
                                                                                         





*Florence Fournet, Gérard Salem sont à l’Institut de Recherche pour le Développement - UR Populations et Espaces à Risques Sanitaires -, Université Paris X. Laboratoire Espace, Santé et Territoire.







  L’urbanisation rapide définit un changement environnemental, démographique, social, culturel et sanitaire majeur pour les pays du Sud. Si ces changements sont complexes en eux-mêmes, comme en témoignent les difficultés de gestion rencontrées par les métropoles des pays du Nord, ils le sont autrement plus en Afrique où le processus d’urbanisation n’est pas soutenu par une croissance des richesses (équipements, emplois, services, etc.) proportionnelle à sa croissance spatiale et démographique. Parmi les multiples dimensions déconcertantes de cette croissance urbaine, les aspects sanitaires, au regard de leur importance, sont probablement les moins étudiés. Le passage en quelques décennies de villes moyennes à des villes millionnaires pose pourtant des problèmes aigus aux planificateurs de santé qui ont la lourde charge d'équiper, sans grands moyens publics, des villes dont ils ne maîtrisent pas la croissance, ainsi qu’aux responsables locaux qui doivent définir des stratégies préventives et curatives à des populations majoritairement pauvres, socialement et culturellement variées. A ces questions d’ordre social, politique et économique, qu’on pourrait poser en des termes quasiment identiques pour l’école, s’ajoutent des questions plus proprement démo-épidémiologiques.

  On a souvent souligné que les grands changements démographiques observés ont été anticipés dans les villes. Les caractères proprement africains du processus de transition démographique, diminution très rapide de la mortalité et lente de la natalité, augmentation de l’espérance de vie, sont ainsi accentués dans les villes, plus encore dans les grandes villes. Les conséquences démographiques, économiques et sociales de ce processus sont considérables. A un plus strict plan sanitaire, les problèmes posés sont originaux et à bien des égards, paradoxaux. L’augmentation de l’espérance de vie à la naissance, et plus encore à l’âge de 5 ans, se traduit par un processus lent de vieillissement de la population. Si l’on est loin des pyramides des âges des pays du Nord, on note qu’une fraction non négligeable de la population est âgée de plus de 60 ans (Dangour & Ismail, 2003). Parallèlement à l’évolution démographique, on observe une évolution des causes de décès, initialement d’origines infectieuse et parasitaire, elles sont progressivement dominées par les pathologies chroniques et dégénératives (Murray & Lopez, 1997). Le système de soins doit ainsi répondre à des besoins de santé aussi différents que ceux des enfants de 0 à 5 ans, des femmes en âge d’avoir des enfants et d’une population âgée aux problèmes spécifiques. Cette variété des problèmes sanitaires pose des questions délicates de politique de santé, de définition de priorités. Celle accordée par les organismes internationaux (dans les discours au moins !) à la santé de la mère et de l’enfant peut ainsi être discutée.

  D’un point de vue épidémiologique, on peut caractériser le milieu urbain comme hétérogène, dense et ouvert (Salem, 1998) :
  
  • un milieu hétérogène :

     
 Les modalités d’urbanisation font qu’il y a des villes dans la ville. Si les citadins ont “en moyenne” un meilleur état de santé que les ruraux et les citadins des grandes villes un meilleur état de santé que celui des petites villes, ces moyennes cachent des écarts de santé considérables, au point que la santé des plus pauvres citadins est souvent plus mauvaise que celle des paysans. D’une façon générale, les problèmes de santé rencontrés dans les villes sont plus fonction du cadre de vie, du niveau social, que de considérations proprement médicales : il est rare que l’on soit médicalement dépassé devant une infection respiratoire, une diarrhée, une rougeole ou un accès palustre. Ces quatre maladies représentent pourtant 80% des causes de mortalité infanto-juvénile.
  
  • un milieu dense :

     
 La première caractéristique épidémiologique des zones urbaines est la densité de population humaine. L’épidémiologie de nombreuses maladies s’en trouve modifiée. Ainsi, la rougeole ne se présentera pas en ville sous la forme de brutales flambées épidémiques comme en milieu rural mais comme un problème chronique touchant les petits citadins beaucoup plus tôt que les petits ruraux. Toutes les stratégies vaccinales s’en trouvent affectées. D’autres grandes endémies qu’on croyait bien connaître présentent en milieu urbain des traits particuliers (Meade & Earickson, 2000).
  
  • un milieu ouvert :

 Une des difficultés à gérer les problèmes de santé des villes tient à leur caractère ouvert : entre la ville et la campagne, les échanges sont intenses et incontrôlables. Les exemples récents d’épidémies de choléra soulignent l’intensité de ces échanges (Prost, 2000). Le tableau épidémiologique rencontré dans les villes africaines est par ailleurs nouveau.

  • des pathologies anciennes qu’on croyait connaître :

 La morbidité urbaine reste dominée par les problèmes infectieux et parasitaires, au premier rang desquels on enregistre le paludisme, la diarrhée, la malnutrition, les affections respiratoires. Ces pathologies classiques renvoient directement à des problèmes de pauvreté et un cadre de vie insalubre. Si la solution à ces problèmes se situe en amont du système de soins, il reste que ces maladies trouvent des expressions particulières en ville. En ville, la transmission du paludisme sera ainsi moins intense -du fait des remblaiements des collections d’eau intra-urbaines, de l’usage de moustiquaires, d’insecticides rémanents, etc., les épisodes palustres moins fréquents, mais la morbidité plus grave (notamment due à Plasmodium falciparum), et la létalité probablement plus élevée (Baudon et al., 1996 ; Robert et al., 2003). L’utilisation d’insecticides favorise le développement de moustiques “ résistants ” et l’usage répété d’antipaludiques multiplie les souches parasitaires résistantes aux traitements classiques (Van der Sande et al., 2001.).

 Traduit en termes sociaux et spatiaux, le risque anophélien et palustre sera inégalement réparti dans la ville, grossièrement en fonction des gîtes à moustiques, des types d’habitat et des densités de population, ce qui renvoie au type spécifique d’urbanisation de chaque ville : zones à risque intra et péri urbaine en bordure de niayes et céanes au Sénégal, à proximité des réserves d’eau des barrages à Ouagadougou, en zone de bas-fonds à Yaoundé, de mangroves à Conakry ou Douala. Ces situations spécifiques sont également tributaires du caractère stable ou instable de la transmission. On peut dire que, d’une façon générale, une fraction moindre de la population sera exposée mais à des formes plus graves, et que, phénomène paradoxal, le nombre de citadins étant croissant, l’effectif de population exposé est toujours plus important. On a ainsi pu montrer qu’à Pikine (Sénégal), près de 80% de la population était exposé à un risque de piqûre en 1958 et moins de 40% en 1986 (Salem et al., 1994). Cependant, l’effectif de population avait entre temps été multiplié par 20 ! Cette exposition au risque de paludisme grave de populations non immunes, est particulièrement préoccupant pour les enfants citadins (par définition non immuns), quand les échanges avec le milieu rural sont importants.

 Le développement de villes dans des zones endémiques est préoccupant. C’est le cas à Dschang (Cameroun), nouvelle ville universitaire du Cameroun installée sur un site à bas fonds favorable au développement d’anophèles de surcroît anthropophiles, sans interruption de la transmission pendant l’année, et où l’on compte entre 10 et 20 piqûres par homme et par nuit.

 La croissance urbaine favorise également le contact avec des parasites généralement considérés comme ruraux. La schistosomiase urinaire est fréquente en périphérie de la ville de Niamey, la schistosomiase intestinale en expansion dans les villes d’Afrique centrale, directement liée aux déforestations. Plus grave d’un point de vue de santé publique, la dengue, qui peut varier d’un simple épisode fébrile à une fièvre hémorragique, observé dans les Caraïbes et en Asie du Sud Est, s’est manifestée en Afrique, au delà des villes portuaires, et le vecteur potentiel du virus a largement envahi les villes du sud du Cameroun. De même, on a observé des cas de trypanosomiase humaine contractée en milieu périurbain à Conakry, à proximité des zones de mangroves et du foyer ancestral de Dubreka. La peste est une autre maladie qu’on pouvait croire disparue des villes. Les épidémies récentes de Mahajanga et Antanarivo (quartier de Marakola) à Madagascar, ont montré le haut niveau d’exposition des quartiers insalubres.

  • des pathologies nouvelles (ou supposées telles) :

 L’urbanisation va occasionner de véritables bouleversements épidémiologiques, liés à des facteurs aussi variés qu’un (nouveau) cadre de vie mal maîtrisé, un moindre exercice physique, de nouvelles formes de stress, de nouveaux mode de vie se traduisant par la diminution de la durée de l’allaitement maternel, le développement du tabagisme (Feachem & Jamison, 1991), l’usage d’autres produits psycho-actifs, etc. Tous ces facteurs de risques sont à l’origine de multiples maladies, fréquentes dans les pays du Nord. Pour autant, ces maladies ne touchent pas que les citadins riches, bien au contraire. On a ainsi pu montrer que l’hypertension artérielle, touchait électivement les  personnes en situation de stress (précarité de l’emploi, du statut résidentiel, moindre niveau scolaire) (Seedat et al., 1982 ; Lang et al., 1988 ; Ekpo et al., 1992.). De même les risques de cancers sont  inégalement répartis et, à conduites à risque égales (tabagisme, alcoolisme, etc.), les plus pauvres ont un pronostic vital beaucoup plus mauvais (Gwatkin et al., 1999). En taux standardisés, la mortalité adulte par affection cardio-vasculaire est équivalente voire supérieure à celle des pays du Nord. Les informations sur les cancers manquent parce que le système de soins n’est pas le plus souvent à même de les diagnostiquer. Cette mortalité prématurée est d’un coût social très élevé : elle intervient au moment où les adultes sont les plus utiles à la collectivité.

 Les pathologies liées aux nouveaux comportements alimentaires sont particulièrement préoccupantes. Ces comportements se caractérisent globalement par une moindre place accordée aux consommations de fruits, légumes, laitages, au profit de graisses, de sucres et de viande. A la fois indicateur de risque et maladie, l’obésité constitue un problème émergent, ce qui n’empêche évidemment pas d’enregistrer des problèmes de maigreurs des plus préoccupants (Gardner & Halweil, 2000). De même, les affections bucco-dentaires (caries, cancers, traumatismes,…) méconnues en regard d’autres problèmes de santé prioritaires, sont appelées à prendre une place croissante en milieu urbain en raison du vieillissement de la population et d’un changement des comportements alimentaires (Dattani et al., 1997. Khan & Cleaton-Jones, 1998). Ces pathologies qui concernent une majorité d’individus présentent un caractère douloureux, d’irréversibilité et entraînent des délabrements importants aux conséquences sociales mais aussi économiques dommageables pour la santé générale de l’individu et sa qualité de vie (Riley et al., 2002 ; Macfarlane et al., 2002). Les données bucco-dentaires constituent autant d’indicateurs sur les changements des modes de vie et les modifications des habitudes alimentaires qui s’opèrent en milieu urbain.
L’épidémie de SIDA, et son cortège de pathologies associées, constitue un autre exemple de ces pathologies nouvelles favorisées par la promiscuité et la pauvreté qui règnent dans les villes (Martens, 2002).

 Ce qu’il est convenu de nommer improprement «  socio-pathies «  donnent d’autres d’exemples (Murray & Lopez, 1997 ; Lewis & Rapaport, 1995). On pense naturellement aux toxicomanies (chanvre, diluants, neuroleptiques, voire crack et cocaïne). Les problèmes de santé mentale donnent l’occasion de nuancer ce propos. L’ancienneté des travaux psychiatriques menés en milieu urbain africain, témoigne de l’ancienneté de ce type de problème sur ce continent. Les symptômes et pathologies changent, on noterait davantage de problèmes de dépressions et d’état limite, mais les travaux épidémiologiques menés en santé mentale sont trop rares pour être affirmatif sur ce point.

 La complexité et la variété des problèmes sanitaires posés dépassent les compétences du seul système de soins. Celui ci présente néanmoins des traits caractéristiques qu’il faut souligner. L’offre de soins moderne, avec une large gamme d’infrastructures sanitaires et de soignants, est meilleure en ville qu’à la campagne. Cependant, tous les citadins n’ont pas le même accès à ces soins. En outre, les études menées sur le fonctionnement du système de soins dans les villes soulignent que le problème est moins celui de la quantité de l’offre de soins -les structures existent et sont d’une accessibilité physique acceptable- que de sa qualité, comme en témoignent l’effondrement de l’activité des structures de soins publiques et l’activité toujours croissante des structures caritatives (Wyss et al., 1996 ; Atkinson et al., 1999 ; Sondo et al., 1999 ; Bodart et al., 2001.). La multitude de recours thérapeutiques possibles, parfois la mauvaise qualité des soins, voire leur non-acceptabilité pour des raisons sociales ou culturelles, engendrent un vagabondage thérapeutique, et plus souvent encore une automédication (Gomes do Espirito Santo et al., 1998.). En marge des circuits pharmaceutiques légaux, on voit ainsi se multiplier l’offre, sur les marchés ou au porte-à-porte, de médicaments aux qualités chimiques douteuses. Le nombre croissant de souches résistantes aux antibiotiques courants en est une illustration tragique (Prost, 2000).

  La « médecine traditionnelle » loin de disparaître, est de plus omniprésente et en plein essor (Leonard, 2003). En milieu rural, patients et « tradipraticiens » évoluent le plus souvent dans un système commun d’interprétation de la maladie même si l’on recourt parfois aux services d’un guérisseur étranger au groupe. En milieu urbain, la situation est plus complexe : à l’offre de soins du guérisseur de sa propre culture, s’ajoutent les offres de personnes venues de tous les horizons du pays. A un même mal, correspondront des offres thérapeutiques variées, entre lesquelles le patient devra choisir, à moins qu’il ne les adopte toutes...  En conséquence, la ville, lieu de nouvelles pathologies, d’échecs de la médecine moderne (notamment pour le traitement des pathologies chroniques), de mauvaise qualité des soins proposés est le berceau idéal de créations de... nouvelles traditions.

                                                                                                      
En guise de conclusion

 Les sciences de la santé, sociales et biomédicales, sont confrontées à des problèmes totalement inédits tandis que les responsables de santé publique se heurtent à des difficultés qui dépassent leur domaine de compétence et leurs capacités d’intervention.
  • comment planifier l’action sanitaire dans des villes incontrôlées ?
  • comment assurer le minimum d’infrastructures sanitaires dans des villes sans ressources ?
  • comment assurer un système de recouvrement des coûts de santé avec des populations non solvables ?

 Il est urgent de faire des villes une priorité sanitaire. Faut-il rappeler que lors de la conférence d’Alma-Ata définissant la philosophie et l’organisation des soins de santé primaires, les villes avaient été considérées comme non concernées par ce projet ? Les expériences de soins de santé primaires menées dans différentes villes africaines, l’initiative de Bamako, les projets de développement sanitaire soutenus par des ONG ou initiés dans le cadre de  coopérations décentralisées présentent un bilan qu’il convient de capitaliser.

 On aurait naturellement tort de chercher des solutions bio-médicales à des problèmes de santé qui sont d’abord de nature environnementale, sociale, économique, culturelle, politique. L’action sur les déterminants de la santé, passe notamment par des approches communautaires : communautés dont l’existence réelle est au cœur du questionnement sur les villes.


F. F. et G. S.