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Actualités
01.07.2008
-  élections
Bienvenue
L E S   C A H I E R S   D E 
             L ' A F R I Q U E
            R e v u e   d'é t u d e   e t   d e   r é f l e x i o n   s u r   l e   m o n d e   a f r i c a i n


Coopérations renforcées










Enjeu pour
une meilleure santé

                                                                        Philippe Eono et Christophe Commeyras*  
                                                                                         






* Philippe Eono est médecin de santé publique et Christophe Commeyras est pharmacien; au titre de la Coopération française, ils sont conseillers techniques auprès du ministère de la Santé publique du Cameroun.





  Bien public mondial , la santé est définie par l'OMS comme un "complet état de bien être physique, mental et social". La santé n'est donc pas simplement une absence de maladie et ses déterminants sont aussi culturels, économiques, juridiques, politiques et sociaux. Certaines conditions favorisent la santé (un environnement sain, une autonomie sociale et financière, une éducation adéquate), d'autres sont péjoratives : les guerres, les disettes ou famines organisées, bien sûr, mais aussi plus largement ce qui cantonne l'individu dans une position de soumission culturelle, sociale, politique ou économique.

 Considérée comme bien public, même si cela est encore discuté, la santé est donc devenue une priorité universelle, un droit fondamental, débattu au sein d'instances où elle n'a acquis que récemment droit de cité comme le G8, les institutions de Bretton Woods et même le conseil de sécurité de l'ONU qui a abordé pour la première fois la question du SIDA en janvier 2000, considérant que cette maladie « est devenue la plus grande menace à la stabilité économique, sociale et politique en Afrique ».

 Peter Piot, a déclaré : « Il ne fait aucun doute que l'année 2000 peut être considérée comme celle où le problème du SIDA a été perçu également comme un problème politique (...). C'est triste à dire, mais vrai : les principaux décideurs n'ont pour ainsi dire commencé à accorder de l'importance à la question que lorsqu'ils se sont rendus compte qu'elle affectait sérieusement la productivité et la croissance économique ».
Cette déclaration montre bien, s'il fallait encore s'en convaincre, la primauté de l'économique sur toute autre considération. Pourtant, si l'intérêt économique reste le premier objectif, l'objectif humanitaire prend une place de plus en plus importante,  sous la pression des sociétés civiles des pays du  Nord et la prise de conscience que la santé mondiale doit être appréhendée de manière globale.  Acte politique autant que moral,  la coopération en santé prend donc tout son sens en Afrique subsaharienne, continent le plus défavorisé.

 Parler en quelques pages de la coopération dans le domaine de la santé en Afrique peut paraître une gageure, tant en raison de la diversité des contextes et des acteurs que des solutions proposées. Après avoir essayé de convaincre de la nécessité d'une coopération en santé, nous décrirons la diversité des coopérations, leur efficacité et nous proposerons des solutions pour faire progresser leur efficience.


1 - Pourquoi aider les pays à investir dans la santé ?
Les enjeux

 La santé est donc devenue à la fois un enjeu politique, économique, commercial et humanitaire qui s'est illustré de manière exemplaire à l'occasion de la pandémie du SIDA

Enjeu économique

 Pendant longtemps, les pays africains, sous l'influence des experts du Nord, ont considéré que la priorité devait être donnée au développement économique qui, en améliorant les revenus des Etats et des particuliers, permettraient aux premiers de développer l'offre de services sociaux et aux seconds d'y accéder. Ceci intéressait particulièrement les pays qui proposaient leur coopération et supposait, pour être efficace, une certaine redistribution des richesses produites et une relative stabilité de la croissance dans le temps. Cette stabilité n'a malheureusement pas duré et de crise pétrolière en instabilité politique et guerre civile, la croissance a été pour le moins erratique, voire négative, détruisant en quelques années les efforts déployés et les intérêts économiques des pays pourvoyeurs de l'aide.
Par ailleurs, la redistribution à travers la levée de l'impôt et la mise en place de système de protection sociale, n'a que peu fonctionnée dans des pays où l'Etat est partout défaillant et ne peut assumer son rôle régulateur.

 Dès lors les inégalités se sont creusées et la pauvreté est devenue le « primum movens » du non-accès aux soins et de la maladie, elle-même porte d'entrée dans la pauvreté par les coûts et la perte de revenu qu'elle engendre. De plus, des taux de morbidité élevés constituent de toute évidence un obstacle majeur à tout effort de développement des pays (nombre de jours de travail perdus, charge financière pour la population et le pays, etc.).

 Faire de la santé un secteur prioritaire d'intervention pour le développement est donc une manière de pallier certaines conséquences de la pauvreté et dans une certaine mesure d'éviter une part de la pauvreté structurelle. Des études récentes conduites par l'OMS ont largement montré, qu'« offrir des soins de santé de base aux populations pauvres du globe, est à la fois réalisable sur le plan technique et rentable ». La santé est donc devenue une nouvelle dimension de la politique de développement, essentielle pour la croissance économique et un investissement pour le futur. Une bonne politique de santé avec un financement suffisant peut générer des revenus importants et améliorer la croissance économique des pays pauvres. 

Enjeu Politique

 L'enjeu politique de la coopération en santé est vaste et concerne à la fois les équilibres économiques mondiaux, la sécurité dans le monde mais aussi l'immigration, la limitation du risque épidémique, et les luttes d'influence des pays donateurs.

 Bien sur, le coût de l'investissement pour la santé en Afrique est élevé, plus encore depuis l'apparition de l'épidémie de SIDA et nécessite des efforts  importants mais « Le coût de l'immobilisme sera encore plus élevé, qu'il se mesure en vies perdues, en retard de développement ou en danger pour la paix et la sécurité mondiales (…) Les maladies déstabilisent les pays pauvres, et par ricochet, les pays riches ».

 A cela s'ajoute, le désir toujours présent de certains pays comme la France ou les Etats Unis d'étendre leur zone d'influence culturelle et linguistique. L'influence recherchée a pour but d'augmenter le cercle des pays amis pouvant apporter un appui utile dans la politique internationale et une voix de plus à l'ONU ou défendre une position au conseil de sécurité.

Enjeu commercial

 L'amélioration de la santé passe, entre autre, par l'accès aux soins curatifs et aux technologies biomédicales, parmi lesquelles le médicament tient une bonne place. Or la grande majorité des techniques, des équipements et des médicaments est fabriquée dans les pays du Nord. La santé est donc un marché et les pays du Nord trouvent en Afrique des débouchés appréciables, solvabilisés par l'aide internationale, pour des produits fabriqués au départ pour les malades du Nord.  Les positions de ces industries, à l'éthique parfois discutable, sont régulièrement attaquées par les ONG et les associations et largement remises en question au niveau des instances internationales (cas des brevets sur les antirétroviraux par exemple).

 La santé ne doit donc plus être considérée seulement comme un bien commercial et l'Organisation  Mondiale du Commerce (OMC), chargée de mettre en oeuvre l'intégration des pays en développement au commerce mondial, doit tenir compte de ces nouvelles orientations et combattre le concept de "trade, not aid..." (le commerce, pas l'aide...) qui renvoie à la contradiction observée entre objectifs du développement et intérêts économiques. L'exemple de la commercialisation des antirétroviraux, qui continue de faire l'objet de batailles commerciales autour de la propriété intellectuelle, en est une bonne illustration.

Enjeu humanitaire

 En Afrique, près d'un enfant sur cinq meurt avant l'age de 5 ans et les taux de mortalité infanto-juvenile sont les plus élevés du monde. De nombreux malades meurent encore de maladies infectieuses pourtant  bénignes et le SIDA a tué 2,2 millions de personnes depuis le début de l'épidémie en Afrique.

 Pour tous les acteurs, qui sur le terrain  se sont engagés dans l'aide au développement, aider les pays à améliorer la santé de leur population répond donc d'abord à un objectif humanitaire. Peut-on en effet accepter qu'une partie de l'humanité soit condamnée à mourir d'affections somme toute banales, sous prétexte qu'elle ne dispose pas des moyens suffisants pour accéder à des traitements souvent peu coûteux ? Cette question éthique et morale a depuis longtemps préoccupé les communautés religieuses qui ont été les premières à investir le champ de la santé. Elle est maintenant au cœur des débats internationaux et devenue indissociable de l'économie du développement. 

 Bernard Kouchner, qui s'était depuis longtemps engagé dans l'action humanitaire, a inventé lorsqu'il était ministre de la santé  la notion de « droit d'ingérence humanitaire », qui ne doit pas concerner que les situations de catastrophes humanitaires, mais bien être entendu au sens large et recourir à la notion de bien public mondial (sécurité, santé, éducation, équité et justice). Plus qu'un droit, cette ingérence est donc un devoir et renvoie à la responsabilité des pays riches vis- à-vis des pays pauvres et aux actions des sociétés civiles des pays du Nord à travers la création et les interventions des ONGI. L'orientation des nouvelles recherches constitue également un défi. Selon l'OMS, sur la totalité des sommes investies dans la recherche médicale, moins de 10% sont allouées aux maladies et aux problèmes de santé qui représentent 90% de la charge de à l'échelle mondiale, ces 90% étant localisés dans les pays du Sud, moins solvables et donc peu intéressants en terme de parts de marché.
Au final, l'engagement des coopérations doit donc être de faire en sorte que l'objectif poursuivi soit bien d'améliorer la santé des populations.


2. Les coopérations


Les acteurs de la coopération en santé

 La grande variété des acteurs, qu'ils soient institutionnels, privés ou non gouvernementaux, est liée à la diversité des objectifs et des  interventions. Elle constitue à la fois une richesse d'expériences et de points de vue et un obstacle à une bonne coordination.

Les coopérations bilatérales

 Elles se caractérisent par la coopération directe entre deux pays et sont souvent issues de la décolonisation. En Afrique, la France, l'Allemagne et la Belgique sont les acteurs majeurs de la coopération bilatérale. Ainsi la France appuie essentiellement les pays de la Zone de Solidarité Prioritaire, anciennes colonies ou zones géographiques qu'elle considère comme faisant partie de sa zone d'influence. Après plusieurs évolutions, sa coopération est maintenant fortement orientée vers l'appui institutionnel et la lutte contre les maladies infectieuses. Les actions de ces pays sont caractérisées par un engagement de longue durée et une forte et profonde implantation locale.

 Les coopérations bilatérales des pays asiatiques (Chine, Japon) ou des USA se caractérisent par de forts intérêts politiques et stratégiques. Pour les pays asiatiques, il s'agit généralement de développer leurs intérêts économiques et les appuis prennent souvent la forme de dons en nature ou d'aide financière conditionnée par l'achat de produits auprès des industries des pays donateurs. Dans le cas des USA, ces préoccupations se doublent souvent de considérations idéologiques (abstinence sexuelle, réduction des naissances, etc.). Leurs actions sont en général limitées dans le temps et fortement conditionnées.
A contrario, les pays d'Europe du Nord développent des coopérations beaucoup moins centralisées et idéologiques, qui, en santé, tentent généralement d'appuyer les formations sanitaires périphériques et  la participation des usagers. On retrouve des actions de longue durée en général par des ONG, bénéficiant de fortes implantations locales.
En règle générale, deux instruments de coopération cohabitent, assistance technique d'une part et appuis financiers à travers des organismes bancaires (KFW, AFD…) d'autre part.

Les coopérations multilatérales

 Il s'agit de consortia supra-étatiques (ONU, UE, BM, BAD, etc.) qui appuient, au nom de leurs membres, le développement des pays dans lesquels ils interviennent. Ils utilisent les contributions de leurs membres qui, comme on a pu le voir parfois, utilisent ces dernières comme un levier pour influencer en leur faveur les décisions et orientations de ces agences.

 Dans le domaine de la santé, les premières coopérations multilatérales sont nées sous l'égide de l'ONU avec la création de l'OMS, de l'UNICEF, du FNUAP et plus récemment de l'ONUSIDA. Ces organisations bénéficient de financements provenant des pays de l'ONU et interviennent dans de nombreux pays. Ce type d'approche multilatérale devient dominant. Il peut être considérée comme un début de gouvernance mondiale mais est aussi une manière pour les coopérations bilatérales de limiter leur implication directe et parfois leur financement. Leurs actions se caractérisent par des opérations de durée limitée et une faible présence sur le terrain, souvent sous-traitée à des cabinets privés.

Les Organisations Non Gouvernementales Internationales (ONGI)

 Bien que ces ONGI interviennent majoritairement dans les situations d'urgence humanitaire (catastrophes naturelles, épidémies, guerres…) elles développent depuis quelques années des actions de développement sanitaire. Celles ci sont principalement orientées vers le développement de l'accès aux soins pour les populations vulnérables, la lutte contre les maladies transmissibles (programmes de prévention et campagnes de vaccinations), l'accessibilité aux traitements (antirétroviraux et médicaments essentiels génériques), la construction d'infrastructures sanitaires  et  des projets d'éducation à la santé.

 Les interventions des ONGI, en général limitées dans l'espace et dans le temps, permettent une approche pragmatique des besoins de santé et le choix de stratégies bien adaptées aux situations locales. Les nombreuses expériences acquises par ces ONGI sur le terrain gagneraient à être capitalisées et devraient être utilisées pour l'élaboration des autres projets de développement. Certaines ONGI ont largement participées à l'évolution des idées parfois par des actions d'éclats et de lobbying  comme Act-Up ou OXFAM (Oxford Comitee for famine Relief), ou des prises de position comme ACF (Action Contre la Faim) ou  MSF (Médecins Sans Frontières).

Coopération décentralisée

 La coopération décentralisée dans le domaine de la santé prend la forme de jumelages entre collectivités locales, hôpitaux ou universités du Nord et du Sud, avec ou sans le soutien financier de l'Etat, ce qui permet souplesse et diversité

 Dans ce domaine, on pourra citer une expérience originale en France (elle s'étend maintenant à plusieurs pays d'Europe), qui consiste à associer les avantages des coopérations bilatérales et des coopérations décentralisées à travers le programme ESTHER (Ensemble pour une Solidarité Thérapeutique Hospitalière en Réseau). Celui ci se présente comme une dynamique de coopération inter-hospitalière Nord/Sud sur le thème de la prise en charge des malades atteints de SIDA, soutenue financièrement et stratégiquement par le gouvernement français.

Les partenariats industrie/organisations internationales

 Depuis quelques années, les organisations internationales semblent avoir pris conscience de la nécessité de dépasser la traditionnelle opposition entre secteur public et secteur privé, et de l'importance de développer des partenariats avec l'industrie pharmaceutique. Ceci se traduit par la mise en place de nombreux programmes mixtes comme GAVI (Global Alliance for Vaccines and Immunisation) lancée en janvier 2000 à Davos, destiné à vacciner les enfants des pays les plus pauvres, le programme ACCESS pour améliorer l'accès aux médicaments antirétroviraux, ou the Medecine for Malaria Venture (MMV) crée sous l'égide de l'OMS pour améliorer la lutte contre le paludisme et l'accès aux médicaments antipaludéens.

 Ces initiatives sont certes intéressantes mais certaines industries profitent de ces partenariats pour "redorer leur blason" ou pour protéger leurs marchés. Ainsi, des laboratoires pharmaceutiques, sous couvert de lutte contre certaines maladies, peuvent-ils être soupçonnés de s'organiser pour retarder l'arrivée des médicaments génériques à bas prix (cas de l'initiative ACCESS sur les antirétroviraux) ou l'arrivée de nouveaux protocoles thérapeutiques qui écarteraient leur propre médicament (initiative Impact Malaria).

Les ressources

Ressources financières

 Depuis longtemps, l'objectif affiché des pays du Nord est d'affecter au moins 0,7% de leur PIB à l'APD. De fait, peu de pays en dehors de ceux de l'Europe du Nord sont parvenus à cela et la plupart se traînent plutôt autour de 0,3 à 0,4%.

 Actuellement, sur un montant global de 56 milliards de dollars consacré à l'aide publique au développement, la part de la santé est de 6 milliards et l'OMS a proposé un plan dans lequel l'objectif  est d'aboutir à 27 milliards en 2007 et à 38 milliards en 2015. Or les pays riches dépensent 300 milliards en subventions à leur agriculture, dont on connaît les conséquences sur certaines filières agricoles africaines comme le coton,  et 600 milliards pour leur défense, ce qui a fait dire à James Wolfensohn, président de la Banque mondiale que, «le monde n'est pas en équilibre».

Assistance technique et ressources humaines

 Tous les programmes de coopération s'appuient d'une manière ou d'une autre sur de l'assistance technique. Parfois directement rattachées à l'agence de coopération qui les mandate, elle la représente sur le terrain et en constitue le bras armé et la mémoire. C'est le cas des agences des Nations Unies en général, de la coopération allemande et encore un peu de la France, qui a cependant entrepris, sous couvert de son programme de remise de dette bilatérale, de démanteler progressivement son dispositif de coopération technique.

De plus en plus cependant, il s'agit d'expertises de court terme sous contrat, qui n'ont aucun mandat pour représenter le donneur d'ordre, ce dernier n'ayant donc aucune capacité à capitaliser son expérience. C'est le cas de la Banque Mondiale, de l'Union Européenne ou de l'Agence Française de Développement. En général, ce type de coopération se caractérise par un faible taux d'engagement et de décaissement, proportionnel à la densité de sa présence sur les terrains d'opération. En règle générale, la contrepartie technique que peuvent apporter les pays aidés est numériquement faible, conséquence directe des programmes d'ajustement structurels imposés dans les années 1970/80. Aujourd'hui, si les coopérations bilatérales et les agences des Nations Unies reconnaissent cette situation et tentent de l'inverser, les autres, auteurs des programmes d'ajustement structurels précédemment cités, s'y opposent farouchement.


Conception et mise en œuvre

 Dans l'idéal, la conception des programmes de coopération devrait se faire dans le cadre des plans de développement sanitaires et des priorités définies par les pays. Ainsi, les partenaires appuieraient chacun un ou plusieurs secteurs en complémentarité avec les autres interventions en tenant compte des actions déjà menées. En pratique la conception des programmes est souvent négociée de manière bilatérale, le partenaire imposant parfois un nouveau cadre d'intervention qui devient alors un plan sanitaire bis, mobilisant les efforts au détriment du plan initial comme ce fut le cas avec le Projet de Développement du Système de Santé Ivoirien (PDSSI) par exemple.

 Une fois élaborés, les programmes de coopérations sont mis en œuvre avec des procédures spécifiques, définies séparément par chaque organisme de coopération, même lorsqu'il existe des procédures nationales. Ainsi dans un même pays, voire dans une même ville, on peut observer des modes de tarification des soins différents, issus de la présence de plusieurs organismes de coopération (comme à Niamey par exemple). Ces méthodes tendant à créer des inégalités entre les régions dans un même pays et conduisent à une balkanisation des services de santé. Seul un renforcement de la coordination mondiale des coopérations pourra répondre partiellement à ces préoccupations de dialogue et de collégialité de la conception, sous réserve que dans un tel contexte, le facteur humain puisse rester prioritaire.

4. Les domaines d'intervention

 Le plus souvent, les coopérations ciblent leurs interventions sur des actions qui ne relèvent que des ministères de la santé. On sait pourtant depuis longtemps que les déterminants de la santé sont multiples et liés entre autres à l'environnement, à l'hygiène et aux conditions de vie, à l'éducation pour la santé, etc., et pourtant les actions entreprises pour améliorer l'accès à l'eau potable, l'hygiène et l'assainissement restent rares et ne sont jamais rattachées à l'amélioration de la santé.  D'une manière générale les coopérations interviennent dans 4 axes principaux : la lutte contre les maladies, le renforcement du système de soins, la prévention médicale et l'amélioration de l'accessibilité aux soins.

La lutte contre les maladies

 Une grande partie des interventions de coopérations dans le secteur de la santé concerne la lutte contre les maladies. Historiquement, les premières interventions ont concerné la lutte contre des maladies telles que la lèpre ou la maladie du sommeil. Actuellement, notamment depuis la création du fonds mondial, les efforts sont concentrés sur la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme. D'autres maladies font également l'objet de programmes de coopération, comme la lutte contre la trypanosomiase par l'OMS, l'ulcère de Buruli, ou l'onchocercose. L'appui consiste à aider le pays à mettre en œuvre le programme national qu'il a défini en fournissant généralement une aide financière pour l'achat de médicament, un programme de formation et un appui logistique. 
Interventions les plus visibles, les actions de lutte contre les maladies sont à priori les plus profitables aux patients.

La structuration du système

 Dans la plupart des pays, les systèmes de santé sont défaillants et ne sont pas à même de remplir leurs missions de soins, de prévention et de promotion de la santé. Les causes de cette défaillance sont multiples mais peuvent toutes être reliée à un déficit quantitatif et qualitatif en ressources humaines. Devant ce constat, de nombreuses coopérations s'attachent à renforcer les capacités du système en l'aidant à se structurer au niveau central et/ou régional.

 Les appuis aux niveaux local et intermédiaire ont pour objectif la traduction opérationnelle des grandes orientations et des directives du ministère dans le cadre d'une décentralisation presque partout affichée mais rarement effective. Ces appuis sont évidemment essentiels puisqu'ils doivent permettent d'améliorer le fonctionnement du système de soins au bénéfice direct des populations dans le cadre de la politique de district préconisée par l'OMS. Toutefois, agir sur les effets (actions en périphérie) sans traiter les causes (dysfonctionnements aux niveaux central et intermédiaire) condamnent les appuis aux niveaux opérationnels à la pérennité et à une substitution tant décriée par ailleurs. On doit donc considérer que les deux types d'actions sont indispensables et même indissociables. Agir sur les effets peut être considéré comme une action d'urgence (sauver des vies) et un devoir d'ingérence. C'est aussi à ce niveau que se formulent les expériences pilotes, potentiellement structurantes et/ou exemplaires. Traiter les causes est cependant la seule perspective pour envisager à plus moins long terme la fin des substitutions: formation initiale et continue des personnels, structuration des systèmes de financements et d'administration des services de santé, gouvernance. On observe ainsi de nombreuses interventions dans des domaines stratégiques comme la formation des personnels, la gestion des effectifs, le renforcement de l'information sanitaire ou un appui à la politique pharmaceutique, en appui aux ministères de la santé.

La prévention

 Les programmes de prévention spécifiques sont rares et toujours ciblés sur des activités médicales pour la prévention de certaines affections. L'exemple le plus important est celui du programme élargi de vaccination (PEV) lancé par  UNICEF au début des années 1980, complété au début des années 1990 par la prévention de l'avitaminose A.  Ce programme très ambitieux a fait l'objet d'un appui financier très important dans les premières années mais doit maintenant être financé par les pays eux-mêmes, ce qui explique parfois les performances insuffisantes qui peuvent être relevées dans certains pays.

 Bien sûr, les programmes de lutte contre la maladie comportent souvent une composante prévention - comme l'utilisation de la moustiquaire imprégnée chez la femme enceinte et l'enfant ou des séances d'IEC (Information Education Communication) -  mais en dehors des programmes qui en font clairement une priorité, elles en constituent généralement le parent pauvre. Rappelons qu'il n'y a pas ou peu d'actions sur la prévention générale des maladies liées à l'eau, responsable de la morbidité la plus fréquente. Pourtant l'ensemble des chercheurs et des professionnels de santé publique a bien montré à quel point, historiquement, l'amélioration des conditions de vie et d'hygiène avait été - plus que le progrès médical - déterminante pour l'amélioration des états de santé des populations.

L'amélioration de l'accessibilité financière

 Bien que ne faisant pas partie strictement du champ de la santé, l'amélioration de l'accessibilité financière aux soins est une préoccupation constante des coopérations. Depuis l'instauration de la tarification des soins et des médicaments après la mise en place de l'initiative de Bamako en 1987, une part importante de la population a été exclue de fait de l'accès aux services de santé de base et aux services hospitaliers. Dans certains pays africains, 30 à 40% de la population n'a pas accès aux soins dits modernes.

 Cette situation, lorsqu'elle ne conduit pas à une issue fatale, est souvent une cause de passage puis de maintien des ménages dans une situation de pauvreté structurelle (cercle vicieux des emprunts, incapacité de travailler, etc.). A l'heure actuelle, la seule réponse proposée est la mutualisation du risque maladie, soit par l'impôt soit par des cotisations. Elle nécessite une participation financière de l'usager et risque à nouveau de laisser à l'écart une part importante de la population non solvable. De plus, dans les pays qui ont mis en place ce type de partage de risque, la méfiance de la population et les habitudes culturelles freinent le développement de ces initiatives. Pendant longtemps, les organismes de coopération ont jugé que la faiblesse institutionnelle des pays et les capacités contributives limitées des ménages ne permettaient pas d'envisager la mise en place de systèmes d'assurance maladie. Plus récemment et sous l'impulsion du BIT, ce concept a évolué et la question n'est plus de savoir s'il faut un système de couverture du risque maladie mais plutôt comment le mettre en place.

Le développement des ressources humaines

 Rien de tout cela n'est possible sans ressources humaines suffisamment qualifiées et en nombre suffisant. Les pays africains, au sortir des indépendances, souffraient d'un déficit énorme en personnel qualifié. Des efforts importants de formation des personnels de santé ont été engagés dans les années 1960 et 1970 mais ont abouti à la création d'équipes médicales aussi pléthoriques que mal formées. Cet élan a été stoppé dans le courant des années 1980 par les programmes d'ajustement structurels qui ont interdit les recrutements et fermé les écoles, sans proposer d'alternative au déficit de cadres et de techniciens de santé.
Aujourd'hui, avec 1 médecin pour 25 000 habitants (contre 1 pour 500 dans les pays riches) et 1 infirmier pour 10 000 habitants, l'Afrique sub-saharienne vient largement au dernier rang des pays en développement.

 Les trop rares cadres de santé, médecins ou pharmaciens, qui parviennent à se former ou se spécialiser dans des universités occidentales ont tendance à y rester participants à la fuite des cerveaux. Or, l'effort consenti pour l'amélioration des ressources humaines se limite encore aujourd'hui à la formation continue des personnels en poste ; des formations non diplomantes, ponctuelles, de quelques jours à quelques semaines, offertes au gré de l'offre disponible, ne peuvent pourtant constituer une stratégie et encore moins un programme de développement des ressources humaines. Les solutions sont rares et fragiles. Tout au plus pourra-t-on prétendre qu'un personnel formé dans les écoles du pays ou de la sous-région aura moins de possibilité à s'expatrier, du fait de la spécificité régionale de sa formation de base. De plus, son coût de formation aura été inférieur, ce qui permet en principe de mieux former un nombre plus élevé de cadres. Enfin sa formation aura été adaptée autant aux besoins quantitatifs du pays qu'aux moyens technique disponibles. Un début de réponse a été mis en place par la création d'écoles de formation à vocation régionale comme le CESAME (pour la formation des cadres hospitaliers à Abidjan), le CIESPAC (pour la formation en santé publique à Brazzaville ou l'IFORD (pour les politiques de santé) à Yaoundé.


5. Peut-on dresser le bilan des coopérations ?

 Autrement dit, les coopérations ont-elles permis d'améliorer l'état de santé des populations dans les pays qui en ont bénéficié ? Faire un bilan de plusieurs décennies de coopération peut paraître illusoire et se heurte au moins à deux obstacles. Le premier est d'ordre conceptuel : la difficulté de mesurer l'évolution de l'état de santé, surtout tel que défini par l'OMS, à partir d'indicateurs comme la mortalité ou l'espérance de vie et surtout de rattacher cette évolution à l'effet des coopérations. Le second est d'ordre structurel, quand on connaît la défaillance des systèmes d'information sanitaire et la difficulté à obtenir des chiffres sur l'état de santé et l'évolution des chiffres de morbidité et de mortalité. 

 La question de la sincérité de l'effort de coopération doit aussi être posée. Ainsi des pays, pour défendre leurs intérêts géostratégiques et économiques, ont pu financer des actions de coopération à forte visibilité tout en soutenant des régimes inefficaces, répressifs et corrompus mais néanmoins amis.

Le bilan reste mitigé

 L'évolution de l'état sanitaire des populations en Afrique, avec toutes les réserves déjà mentionnées, a connu  globalement trois périodes.
  • Jusqu'à la fin des années 1970, on observe une amélioration parfois importante des indicateurs sanitaires avec une nette diminution de la mortalité infantile, un accroissement de l'espérance de vie et une bonne accessibilité aux soins.
  • A partir des années 1980 et le début des difficultés économiques, la tendance est plutôt à la stagnation et peu de progrès ont été réalisés.
  • Depuis le début des années 1990, la situation est plus contrastée et peut être vue au regard des objectifs fixés par le Sommet mondial pour les enfants de 1990. Le premier objectif de ce sommet consistait à réduire d'un tiers entre 1990 et 2000 les taux de mortalité infanto-juvénile1212 Mortalité des enfants de moins de cinq ans. Globalement, la réduction a été de 14 % mais avec des disparités importantes et si les pays d'Afrique du Nord ont atteint l'objectif, en Afrique sub-saharienne la réduction n'a été que de 3% sur la décennie. Dans le domaine de la vaccination où l'on pensait pouvoir atteindre des taux de couverture vaccinale supérieur à 70%, la situation loin de s'améliorer s'est souvent ralentie et seulement  47 % des enfants sont vaccinés contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos. Enfin, dans le domaine de la santé maternelle aucun  progrès n'a été réalisé ; le taux de mortalité maternelle est resté inchangé ce qui traduit entre autres la condition sociale des femmes et la proportion de femmes qui bénéficient de l'assistance d'un personnel spécialisé lors de l'accouchement n'est encore que de 37%.

Dans certains secteurs ciblés les résultats ont cependant été remarquables 

 Pour un certain nombre d'affections, les programmes mis en place ont permis d'atteindre des résultats remarquables. L'exemple le plus connu est celui de l'éradication de la variole dont le dernier cas remonte à 1977, dans la corne de l'Afrique. On peut également citer la quasi- éradication de la poliomyélite qui n'est plus présente que dans 3 pays, de l'onchocercose qui a pratiquement disparu en Afrique de l'Ouest, la réduction de 70% du nombre de cas de rougeole (autrefois première cause de mortalité chez l'enfant), du tétanos néonatal et de 97% des cas de dracunculose26. Il y a donc eu des victoires et des avancées importantes mais a-t-on réellement amélioré l'état de santé ? le plus souvent les avancées ne sont que ponctuelles et ne permettent que d'éviter une affection, certes grave, pour en contracter rapidement une autre dont on va mourir. En 2002, l'espérance de vie à la naissance en Afrique sub-saharienne n'était que de 46,3 ans, loin derrière les autres continents , situation qui reflète bien l'état de santé général des populations, encore aggravée par le SIDA.

 Les efforts de coopération ont-ils ralenti ou accéléré ces tendances? La réponse est malaisée car si les coopérations techniques ont indéniablement apporté leur lot de progrès dans la lutte contre les maladies, l'organisation des systèmes de santé, l'éducation des populations, etc., elles restent impuissantes à maîtriser les problèmes liés à la pauvreté, à l'efficience des politiques de santé, à l'insécurité et à la gouvernance, qui relèvent de la sphère politique et dont seule la conjonction peut améliorer durablement l'état de santé.

6 - Ce qu'il faut faire pour améliorer l'efficacité

 Un nouveau défi historique, né de la mondialisation, a conduit à une globalisation des problèmes et des réponses à apporter aux défis de la santé (pandémies, accès aux médicaments, financement) et à un engagement de la communauté internationale qui s'est traduit par les objectifs du millénaire  et de nombreux débats au sein d'institutions comme le G8 ou le conseil de sécurité de l'ONU. Ces engagements, pour être tenus, doivent bien entendu s'accompagner des financements correspondants, seule traduction concrète de leur réalité.
Ainsi, améliorer la santé des populations et atteindre les objectifs annoncés dans les pays africains nécessitent que soient réunies plusieurs conditions.

Augmenter l'Aide Publique au Développement (APD) et garantir une stabilité des financements

 Sur le plan économique, 34 PMA (pays les moins avancés) sur un total de 49 et 34 PPTE (pays pauvres très endettés) sur 42  sont situés en Afrique. Les dépenses de santé par habitant qui s'élèvent à 3100 $ (11% du PIB) dans les pays riches,  ne représentent en  moyenne que 37 $ par habitant (5,5% du PIB) en Afrique.
Augmenter l'APD, des régions riches vers les régions pauvres, est donc une condition indispensable pour réduire les inégalités et atteindre une meilleure redistribution des richesses pour inverser le cercle vicieux de l'appauvrissement/ morbidité/ insécurité.
Quelques chiffres suffisent à montrer l'importance de l'effort financier à réaliser. Le budget national du Cameroun consacré à la santé représente 1/6 du budget du CHU de Montpellier. Le budget nécessaire à l'achat des ARV pour subventionner les traitements est au moins de 8 à 12 milliards de dollars par an.

 Malgré cette prise de conscience et les bonnes intentions affichées par les bailleurs de fonds, l'aide au développement est de plus en plus concurrencée par la lutte contre le terrorisme international et les dépenses militaires et de nombreuses promesses ne sont pas tenues ce que rappelle régulièrement le secrétaire général de l'ONU, Kofi Annan, notamment en octobre 2003, devant l'Assemblée générale des Nations unies ou en juillet 2004 à la XVème conférence sur le SIDA à Bangkok.

 Un des instruments présenté pour augmenter l'APD est l'initiative en faveur des pays pauvres très endettés (PPTE) lancée au sommet du G7 à Lyon, en 1996, et renforcée lors du sommet de Cologne en 1999. Les créanciers multilatéraux et bilatéraux s'y sont engagés à procéder de manière coordonnée à des allégements de dette, en faveur des pays les plus endettés. En fait cet allégement de dette, mesure transitoire, a été obtenu en échange d'un engagement des Etats à mener des politiques de lutte contre la pauvreté et pour être éligibles, les pays pauvres doivent élaborer un cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP), approuvé par les institutions financières internationales en concentrant leurs efforts sur l'éducation et la santé.  Cet allégement ne doit donc pas être considéré comme une augmentation de l'APD, mais comme un accroissement des ressources des Etats qui, en augmentant leur marge de manœuvre budgétaire, doit leur permettre de lutter contre la pauvreté. Cet allègement, qui devrait en principe constituer une aide additionnelle à l'APD, tend à venir en substitution et certains pays en profitent pour diminuer leurs autres contributions financières.

 Outre l'insuffisance des moyens, un des obstacles majeurs rencontré par les coopérations est l'instabilité des financements disponibles. Ceux ci peuvent en effet varier de manière importante en fonction des disponibilités des donateurs, qu'il s'agisse d'une restriction budgétaire d'un pays traversant des difficultés comme la France ou l'Allemagne en 2004, d'une absence de subvention des pays à un fonds multilatéral, voire la suspension par un pays de ses cotisations à une organisation dont il est membre, dans le but de peser sur sa politique ou sur la nomination de son directeur. Dès lors comment assurer sur plusieurs années la stabilité des financements nécessaires pour soutenir les actions de coopération ? Une des solutions serait de rechercher une augmentation de l'APD mondiale par un système d'imposition international sur les mouvements de capitaux, les ventes d'armes, de tabac, etc. et/ou sur. Sur cette base, les cotisations pourraient être collectées d'une manière suffisamment régulière et prévisible pour offrir plus de visibilité dans le temps et organiser une péréquation des richesses entre régions riches et pauvres.

Faire en sorte que les investissements bénéficient réellement aux populations

 Une des questions récurrentes est de savoir s'il est légitime d'aider des Etats en déficit démocratique au prétexte que les aides accordées n'atteignent pas les populations auxquelles elles sont destinées.
En règle générale, le devoir d'ingérence imposé par les sociétés civiles du Nord, autant que les intérêts géostratégiques et économiques des pays donateurs, empêchent de répondre à cette question par la négative.  On constate de la part des technocrates chargés de l'aide au développement, une suspicion permanente de corruption et de détournements entraînant une complexité excessive des projets et des procédures et le blocage des financements. C'est notamment toujours le cas des coopérations multilatérales para étatiques (UE) et des organismes de prêt au développement (BM, AFD,…). Pourtant, on le sait, il n'y a pas de solution miracle et il est toujours indispensable, de manière concomitante, de traiter les effets (actions en périphérie par des associations, des coopérations et des crédits décentralisés), d'analyser les causes et de les traiter (formation initiale et continue, appui à l'organisation, structuration des contrôles internes, etc.).

Améliorer la coordination des acteurs

 On observe depuis toujours une absence de synergie entre les organismes de coopérations ; les stratégies sont souvent différentes et les intérêts parfois divergents.
Du point de vue des stratégies, on peut opposer la vision libérale de certaines banques et organismes multilatéraux à une vision plus sociale  mettant en avant le développement de ressources humaines de la part de l'OMS ou de certaines coopérations bilatérales. 
Au sein des coopérations bilatérales les intérêts peuvent également être divergents et se traduire par des aides conditionnées à l'achat de produits ou de services du donateur. Chez certains acteurs multilatéraux, conséquence d'un multilatéralisme mal accompagné sur le terrain, les procédures administratives couvrent toute autre préoccupation.
Depuis quelques années sont apparus le concept de « basket funding » (fonds commun) et l'approche SWAP (Sector Wide Approach) qui devrait permettre une mise en commun des fonds disponibles. Malheureusement, ce concept se heurte à de nombreuses réticences des coopérations et à l'impératif encore très présent de lisibilité des actions, chacun des partenaires craignant de passer inaperçu dans le cas d'un pot commun. C'est le cas par exemple du C2D au Cameroun où l'on prétend d'une part correspondre aux Objectifs Du Millénaire (encadré 4) et à leur gestion collégiale dans le même temps que l'on négocie la multiplication des exceptions françaises (Comités d'Organisation spécifiques, décision centralisée à Paris, etc.).

Avoir une vision à long terme

 La plupart des coopérations sont liées par des impératifs budgétaires et des incertitudes sur les financements disponibles d'une année sur l'autre. La conséquence immédiate de ces incertitudes est l'absence de vision à long terme et donc de vision stratégique du développement qui est souvent réduit à un horizon de trois ans correspondant à la durée des projets. A cet égard, l'exemple du Contrat de Désendettement Développement (C2D) français est caractéristique. Le financement prévu s'étale sur 12 à 15 ans mais les programmes sont établis sur une durée de 3 ans, sans vision à long terme des objectifs à atteindre. Or, quatre programmes de 3 ans ne font pas un programme de 12 ans.
Pourtant, faire évoluer les systèmes de santé prends nécessairement du temps et les réformes nécessaires ne peuvent être conduites que sur le long terme. Ceci n'empêche évidemment pas de mener des actions d'urgence dans des situations qui l'exigent comme dans la lutte contre le SIDA par exemple où certaines mesures doivent être prises sans attendre.

Avoir des objectifs ambitieux

 La « santé pour tous en l'an 2000 », « l'accès pour tous à l'eau potable » ou « l'initiative 3 by 5 » (consistant à traiter 3 millions de malades du SIDA à l'horizon 2005 dans les PVD) ont parfois été présentés comme des slogans inutiles et irréalistes, voire mensongers. Pourtant, c'est bien en se dotant d'objectifs ambitieux, même s'ils sont difficiles à atteindre, qu'on peut espérer mobiliser les énergies et les financements pour s'engager dans une dynamique de progrès. La proposition  par Bernard Kouchner, en 1997, d'offrir aux malades atteints de SIDA l'accès aux traitements antirétroviraux en Afrique, décrété impossible par les experts de tous bords, est devenu, 4 ans plus tard, un objectif mondial.

 Les Objectifs du Millénaire pour le Développement fixés en 2000 lors d'une réunion des Chefs d'Etat et de Gouvernements, sont aussi des objectifs ambitieux pour réduire la pauvreté d'ici 2015 et devront entraîner un effort mondial qui « doit susciter une réflexion nouvelle sur les politiques que les pays doivent adopter pour atteindre leurs objectifs et sur les moyens de financer et de mettre en oeuvre ces politiques ».
Ainsi, si des objectifs ambitieux permettent bien d'engager des réflexions nouvelles et de donner une nouvelle impulsion à l'aide internationale, alors ils ont atteint leur but.


Développer le dialogue

 La coopération suppose l'établissement d'un vrai dialogue entre deux partenaires se trouvant en situation d'égalité dans la négociation. En réalité, la relation est toujours asymétrique, notamment en raison des enjeux financiers, ce qui conduit à un partenariat biaisé. Il y a donc une réelle difficulté à établir un vrai dialogue et les accords obtenus sont plus souvent formels que réels.  A cela s'ajoutent, dans le contexte culturel africain, la difficulté de refuser ou de dire non et les certitudes des experts du Nord appuyés sur des grands principes macroscopiques à la mode (ODM, Kyoto, etc.) et qui, n'ayant pas de temps à perdre, imposent des solutions mal identifiées et mal négociées, toujours vouées à l'échec. On revient ici sur les exemples des projets élaborés par des technocrates des organismes bancaires, copier/coller des grandes résolutions mondiales. L'interventionnisme voire le néocolonialisme ne sont jamais loin et peuvent expliquer de nombreux échecs. 

 Un autre écueil consiste à associer des bénéficiaires finaux, appelés « société civile », sans que l'on sache bien ce que cela veut dire, qui n'ont pas plus de pouvoir de négociation que de représentativité, dans des processus pseudo-participatif à la demande des bailleurs et pour les rassurer. La participation de la société civile est d'ailleurs une des conditions de la mise en oeuvre de l'Initiative PPTE. Les coopérations dont l'existence est légitimée par la réalisation de programmes d'aide ont tendance à prendre l'initiative et à proposer des solutions, avant même que la demande ne soit exprimée (voire le problème identifié). Ces propositions, toujours accompagnées d'un financement, ne sont évidemment jamais rejetées par les pays bénéficiaires dont une des activités est justement de mobiliser des fonds.

 Rares sont donc les initiatives qui partent de besoins identifiés par les pays eux-mêmes. Le NEPAD, initié en 2001 par les dirigeants africains en est un . Cette initiative met en valeur une démarche d'appropriation par l'Afrique de son développement et manifeste une volonté de changement dans la façon pour les Africains d'appréhender leurs problèmes. Fondé sur une prise en charge directe du développement économique et social par les pays intéressés, le nouveau partenariat exprime le désir de ces pays de définir leurs propres stratégies de façon autonome par rapport aux institutions de Bretton Woods et aux autres partenaires internationaux.
Ce nouveau partenariat doit se traduire par un recentrage des politiques d'aide vers les programmes nationaux élaborés par les pays africains. L'essentiel du nouveau partenariat est de mettre sur pied une aide permettant aux Africains de faire aboutir les projets qu'ils ont eux- mêmes entrepris. C'est sur ce type d'initiative que pourraient se formuler des programmes de coopération sur le long terme, dotés de moyens financiers et humains durables, porteurs de quelque chance de succès.

Améliorer  la gouvernance

 Concept apparu à la fin des années 1980, la bonne gouvernance est devenu un mot-clé du développement dans tous les secteurs. Sa définition a progressivement évoluée de celle de la Banque Mondiale en 1992 (synonyme d'une gestion économique saine) à celle de l'OCDE en 1995 (où la gouvernance est la somme des multiples modes de gestion des affaires) et celle du PNUD en 1997, centrée sur le bon exercice des pouvoirs.

 Dans la santé, l'OMS définit la gouvernance comme « la participation responsable de ceux qui sont concernés par la formulation et le déploiement des politiques, des programmes et des pratiques conduisant à des systèmes de santé équitables et durables », et en déduit huit objectifs. Pour l'instant, force est de reconnaître que ces objectifs en sont largement restés au stade de la déclaration. Pourtant, une avancée significative dans ce domaine aurait une incidence directe sur la performance du système de santé et permettraient que les fonds publics parviennent jusqu'aux indigents et que les médicaments essentiels et des services hospitaliers de qualité soient disponibles.
« Une mauvaise gouvernance est mortelle, à cause de la corruption, d'une mauvaise gestion et de la négligence ».
Mais les coopérations n'y peuvent rien, étant au service du politique. Tout au plus peuvent-elles essayer de faire en sorte, sans trop l'avouer, que se développent dans leur ombre les ressources humaines et les systèmes de contrôles sectoriels les plus efficients, qui seront les contrepouvoirs de demain.


7 - Conclusion

 Le niveau de la santé en Afrique, nous l'avons vu, est particulièrement inquiétant et les indicateurs, malgré quelques améliorations indéniables, montrent une situation globalement dégradée, liée en grande partie à une mauvaise situation économique. Dans ce contexte, pour des raisons politiques et économiques, mais aussi et surtout pour des raisons humanitaires, il reste indispensable d'accroître les coopérations. Investir dans la santé est rentable et améliorer la santé est une des conditions du développement durable. 

 La première condition pour mettre en place une coopération est bien sûr la paix et la stabilité politique et bien que « l'aspiration de voir les peuples africains vivre en paix les uns avec les autres et travailler ensemble au développement du continent ne s'est toujours pas réalisée »1414 Kofi Annan à la cérémonie d'ouverture du IIIème Sommet de l'Union africaine juillet 2004.xxvii, cette condition reste un préalable indispensable pour l'investissement et le développement durable. Sous réserve que cette question soit réglée, par l'intervention du politique et au nom du devoir d'ingérence, il reste à construire une coopération au bénéfice des populations et dont l'objectif soit explicitement d'élever le niveau de santé des populations, en dehors de toute autre considération.  

L'effort consacré à l'amélioration de la santé est-il à la hauteur des ambitions ?

 S'il s'agit de l'effort financier, la réponse est évidemment non et au fil des sommets mondiaux, de nombreux engagements pris par les pays riches n'ont pas été tenus. La progression de l'épidémie de SIDA, devenue dramatique en Afrique, est là pour nous le rappeler. Les grands organismes de coopération en santé issus de l'ONU, mènent depuis plusieurs décennies un vrai combat qui, s'il manque parfois d'efficacité, n'en a pas moins obtenu quelques résultats remarquables. Leur action reste cependant limitée par des questions qui restent à résoudre comme le manque de moyens ou de ressources humaines et une gouvernance insuffisante.
Bien sur, les administrations, le suivi et le contrôle des services sont partout défaillants et souvent corrompus, entraînant mauvaise qualité des soins et surfacturations, aggravés par une insuffisance en ressources humaines28.

 Faut-il pour cela baisser les bras ? ou accepter que tous les efforts de coopération ne soient rentables qu'à l'horizon d'une génération ? Investir dans la santé, c'est investir pour l'avenir et préparer l'intégration de l'Afrique au grand mouvement mondial, dont elle ne peut rester écartée plus longtemps. Mais cela nécessite une volonté et une coordination des acteurs dont les intérêts bien compris ne peuvent rester divergents sur des questions de santé devenues planétaires. Le mouvement de mondialisation, tant critiqué, est porteur d'espoir, soutenu par des idées et des opinions publiques qui n'ont jamais été aussi puissantes et la pression des sociétés civiles a déjà permis d es succès encourageants. Mais l'effort financier n'est pas suffisant. Il faut développer un vrai dialogue, avoir des objectifs ambitieux et une vision à long terme et, pour atteindre ces objectifs, modifier notre manière de penser et inventer des idées nouvelles.
 
 Sans cela malheureusement et pour longtemps encore, les pays pauvres sont donc condamnés à gérer, au mieux de leurs intérêts, les contradictions et divergences de leurs partenaires bien intentionnés du Nord.


P.E et C.C.